финансы
Добавить сайт в избранное
всё о финансах
финансы
банк и кредит
управление финансами
финансы и персонал
финансовая отчетность
страхование
полезная информация по финансам
Управление финансами
Финансовый менеджмент
Финансовый маркетинг
Финансовые расчеты
Кассовые операции
Аудит
Главный бухгалтер
Бухучет
Банки
Кредит
Вклады
Кредитные карточки
Автоматизация бизнеса
Безопасность финансов
Управленческий учет
Управление знаниями
Управление
Зарплата персонала
Командировочные расходы
Управление персоналом
Пенсионный фонд
Внебюджетные фонды
Деловое общение
Составление отчетности
Первичные документы
Проверки
МСФО
Страхование в СМИ
Страхование на Западе
Рынок страхования
Автострахование
Новости страхования
Медицинское страхование
Страхование недвижимости
Страхование вкладов
Личные финансы

Права граждан по полису ОМС

О ПРАВАХ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС ГРАЖДАН
Медицинские работники и пациент: поле информационного взаимодействия
В этой главе сгруппированы типичные вопросы, с которыми застрахованные граждане обращаются в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования. Вопросы касаются конкретных механизмов реализации прав застрахованных в системе ОМС, если человек оказался в той или иной, подчас нестандартной жизненной ситуации.
Большое количество обращений связано с желанием граждан уяснить свои права и возможности в связи с вступившим в действие Федеральным законом № 122-ФЗ о так называемой монетизации льгот.


Люди пытаются разобраться в новом законе, ищут разъяснения по поводу льготного обеспечения лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, порядка льготного санаторно-курортного лечения, а также активно интересуются принятыми правительством Москвы дополнительными городскими мерами социальной поддержки льготных категорий граждан — жителей столицы.
Информированность граждан по насущным для их жизни вопросам может быть значительно выше, если соответствующей информацией, имеющей непосредственное отношение к деятельности лечебно-профилактических учреждений, будут владеть в первую очередь сами медицинские работники. Ведь чаще всего в МГФОМС застрахованные граждане обращаются с вопросами, четкие ответы на которые им вполне могут дать в ЛПУ. Конечно, в том случае, если медицинский работник компетентен, обладает зрелым социальным кругозором, если он внимателен к обратившемуся пациенту, с участием относится к проблеме, с которой он пришел в ЛПУ.
К сожалению, именно из-за отсутствия грамотно налаженного информационного диалога сотрудников ЛПУ с пациентом часто возникают недоразумения, конфликты, жалобы.
Надеемся, что информация, представленная в данном разделе, не только вооружит медицинских работников чрезвычайно востребованной сегодня информацией, но и поможет им выработать продуктивный стиль — деловой, партнерский, уважительный — повышающий в итоге и авторитет российского здравоохранения в целом, и доверие к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, работающему в Московской городской системе ОМС.
— Какими документами может воспользоваться застрахованный для отстаивания своих прав, разрешения проблем, связанных с медицинским страхованием и медицинским обслуживанием?


• Постановление правительства РФ от 26.11.2004 года № 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год";
• Постановление правительства Москвы от 26.02.2002 года № 141-ПП "об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы" (с изм. от 25.11.2003 года);
• Постановление правительства Москвы от 27.04.2004 года № 260-ПП "О выполнении Программы обеспечения медицинской помощью населения города Москвы на 2002-2003 годы и мерах по охране здоровья москвичей в 2004-2005 годы".
• Порядок и условия предоставления медицинской помощи по Московской городской программе ОМС (приложение к приказу Комитета здравоохранения правительства Москвы и Московского городского фонда ОМС от 12 июля 2002 года № 352/75).
— В каких медицинских учреждениях Москвы можно получить бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС?
— В реализации Московской городской программы ОМС участвуют 640 лечебно-профилактических учреждений. Это учреждения первичной медико-санитарной помощи, учреждения, оказывающие специализированную и высокоспециализированную медицинскую помощь. В первую очередь, это городские (муниципальные) амбулаторно-поликлинические и больничные учреждения для детей и взрослых, консультативно-диагностические центры, медико-санитарные части и некоторые специализированные диспансеры (кардиологический и врачебно-физкультурные).
— Как быть застрахованным по ОМС гражданам в случае отказа в получении медицинской помощи, взимания платы за медицинские услуги, которые должны быть бесплатными, в случае некачественного оказания медицинской помощи? Куда можно обращаться, если такие претензии возникают?
— В случае если права застрахованного по ОМС гражданина, обратившегося за медицинской помощью в столице, были нарушены, он может обратиться:


— в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) (в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, тел. 952-93-21);
— в суд.
— Я — москвичка, имею полис ОМС. Могу ли я наблюдаться в женской консультации по месту фактического проживания в Москве (я живу у мужа), а не по месту жительства? Каким образом это можно оформить и к кому обратиться?
— Да, вы можете наблюдаться в женской консультации по месту фактического проживания в Москве. Если женская консультация является структурным подразделением районной поликлиники, медицинскую помощь окажут в ней бесплатно по полису ОМС. Для этого вам следует обратиться с заявлением на имя главного врача о прикреплении к такой женской консультации. Имейте при себе паспорт и полис ОМС. При необходимости вы можете предъявить документы, подтверждающие проживание на территории обслуживания данной поликлиники (в вашем случае — свидетельство о заключении брака и паспорт мужа с отметкой о месте жительства).
Если женская консультация не является структурным подразделением поликлиники, бесплатная медицинская помощь оказывается в ней за счет бюджетных средств. В этом случае по вопросу получения плановой медицинской помощи обращайтесь в окружное Управление здравоохранения (адрес и телефон уточните в регистратуре) или в Департамент здравоохранения города Москвы (Оружейный пер., д. 43, тел. 251-83-00, 251-14-55).
— Мой муж оформил место жительства в Москве и обратился в пункт выдачи полисов ОМС, размещенный в нашей районной поликлинике. Вместо полиса ему выдали Лист регистрации и не разъяснили толком, зачем он нужен. Мужу надо лечиться, а полиса у него нет. Как быть?
— В соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы (утв. Постановлением правительства Москвы от 26.02.2002 года № 141-ПП) на период оформления нового полиса ОМС застрахованному выдается Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса до момента его изготовления и выдачи застрахованному. При получении полиса ОМС застрахованный сдает сотруднику страховой компании Лист регистрации.
Все лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС Москвы, оказывают медицинскую помощь в объеме Московской городской программы ОМС лицам, предъявляющим Листы регистрации заявки на изготовление полиса ОМС.
— Недавно я вышла замуж и сменила фамилию. Теперь буду проживать в другом округе Москвы по месту жительства мужа. Надо ли мне менять полис ОМС и как я смогу получать медицинскую помощь по новому месту жительства?
— В связи со сменой фамилии ваш полис ОМС подлежит обмену. Поэтому, как только получите паспорт с новой фамилией, обращайтесь в страховую компанию для оформления нового полиса ОМС и возврата ранее выданного. На время изготовления полиса страховая медицинская организация выдаст вам Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса ОМС до момента его получения.
Для прикрепления на медицинское обслуживание к территориальной поликлинике по месту фактического проживания вам следует обратиться с соответствующим заявлением на имя главного врача поликлиники, имея при себе паспорт и полис ОМС. При необходимости вы можете предъявить документы, подтверждающие проживание на территории обслуживания этой поликлиники (в вашем случае — свидетельство о браке и паспорт мужа с отметкой о месте жительства).
— Что делать, если в районной поликлинике нет специалиста нужного профиля?
— В этом случае лечащий врач, назначивший пациенту консультацию специалиста, обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где ему бесплатно в плановом порядке будет предоставлена необходимая консультация.
При затруднениях в организации консультации вы можете обратиться к заведующему отделением, заместителю главного врача по лечебной работе, главному врачу. Если вопрос не будет решен в поликлинике, обращайтесь в Управление здравоохранения вашего административного округа (адрес и справочные телефоны есть в ЛПУ) или Департамент здравоохранения города Москвы (Оружейный пер., д. 43, тел. 251-83-00), а также в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС.
— Уже много лет я страдаю коксартрозом. Не так давно мне провели бесплатную операцию по эндопротезированию тазобедренных суставов, но эндопротезы я оплатил из личных средств. Может ли Московский городской фонд ОМС компенсировать мне эти затраты?
— Нет, не может. Эндопротезирование крупных суставов в соответствии с приказом МЗ и СР РФ и РАМН включено в Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, предоставляемой населению РФ за счет средств бюджета.
Высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи не входят в базовую программу ОМС и, соответственно, Московскую городскую программу ОМС, в связи с чем оплате из средств ОМС не подлежат.
— Я и моя дочь живем в Московской области, но работаем в Москве. Предприятие заключает договор ОМС, скоро нам выдадут страховые полисы. Сможем ли мы по московским полисам получать бесплатную медицинскую помощь в Московской области?
— Полис ОМС в соответствии с Законом РФ имеет силу на всей территории России независимо от того, где он выдан. Поэтому по выданному в Москве полису ОМС вы будете иметь право получать бесплатную медицинскую помощь как в Московской области, так и в любом другом субъекте РФ.
— Как обстоят дела с медицинским обслуживанием иностранных студентов в столице?
— Иностранные студенты, как и другие временно проживающие в г.Москве неработающие иностранные граждане, обязательному медицинскому страхованию в столице не подлежат. Плановая медицинская помощь им может быть оказана бесплатно только в студенческой поликлинике при вузе, в котором они обучаются. Плановая медицинская помощь в других ЛПУ предоставляется иностранным студентам на платной основе или по добровольному медицинскому страхованию. Скорая медицинская помощь на территории РФ оказывается бесплатно всем гражданам, включая иностранцев.
— При каких условиях предоставляется путевка на санаторно-курортное лечение льготным категориям граждан?
— Согласно информации, полученной в Московском отделении Фонда социального страхования РФ, путевка на санаторно-курортное лечение предоставляется при наличии медицинских показаний, подтверждающихся справкой по форме № 070/у-04. Необходимо отметить, что набор социальных услуг, в том числе и путевка, предоставляется тем, кто внесен в государственный федеральный регистр Пенсионного фонда РФ и получает ежемесячную денежную выплату. Регистр передается в Московское отделение Фонда социального страхования РФ. И если сведения о гражданине, который подал заявление, находятся в регистре, проблем не возникает, документы принимаются и филиал определяет с учетом медицинских показаний, когда и куда может быть предоставлена путевка.
— К кому можно обратиться за оформлением путевки на санаторно-курортное лечение?
— К лечащему врачу в поликлинику по месту жительства за справкой для получения путевки (форма № 070/у-04), а затем с этой справкой и заявлением о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение — в региональное отделение Фонда социального страхования РФ (ФСС), его филиалы, а в случае их удаленности — в органы социальной защиты населения по месту жительства.

— заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение;
— документы, подтверждающие отнесение гражданина к соответствующей льготной категории (удостоверение, справка МСЭ об установлении инвалидности и пр.);
— справку для получения путевки по форме № 070/у-04, выданную поликлиникой. Срок действия справки — 6 месяцев;
— паспорт.
После получения путевки гражданину льготной категории необходимо явиться к лечащему врачу в лечебно-профилактическое учреждение для оформления санаторно-курортной карты по форме № 072/у-04.
— Кто выдает справку для получения путевки? Какие сведения должна содержать справка для получения путевки?
— В ноябре 2004 года Министерством здравоохранения и социального развития разработан и утвержден Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение. (Приказ № 256 от 22.11.2004 года). Этим документом утверждена форма справки и порядок ее выдачи.
Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляет лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебного учреждения.
Справка для получения путевки должна содержать следующие сведения: название курорта, профиль санатория, рекомендуемый сезон.

Путевки предоставляются по области или по России?
Путевка предоставляется в соответствии с профилем вашего заболевания в санаторно-курортное учреждение, расположенное на территории России и вошедшее в Перечень санаторно-курортных учреждений, утвержденный Минздравсоцразвития России.

 

 

 

Перепечатка материалов без активной ссылки на http://prosmibank.ru/ запрещена.