финансы
Добавить сайт в избранное
всё о финансах
финансы
банк и кредит
управление финансами
финансы и персонал
финансовая отчетность
страхование
полезная информация по финансам
Управление финансами
Финансовый менеджмент
Финансовый маркетинг
Финансовые расчеты
Кассовые операции
Аудит
Главный бухгалтер
Бухучет
Банки
Кредит
Вклады
Кредитные карточки
Автоматизация бизнеса
Безопасность финансов
Управленческий учет
Управление знаниями
Управление
Зарплата персонала
Командировочные расходы
Управление персоналом
Пенсионный фонд
Внебюджетные фонды
Деловое общение
Составление отчетности
Первичные документы
Проверки
МСФО
Страхование в СМИ
Страхование на Западе
Рынок страхования
Автострахование
Новости страхования
Медицинское страхование
Страхование недвижимости
Страхование вкладов
Личные финансы

Медицинское страхование

Именно поэтому Европейская обсерватория по здравоохранению в партнерстве с ЕРБ ВОЗ выпус-кает в последние годы серию «Здоровье и здраво-охранение в переходный период» по большинству стран, входящих в европейский регион. Само на-звание говорит о меняющихся условиях, о проис-ходящих изменениях в здравоохранении, о поиске переходных моделей или их сочетаний. В данном обзоре использованы не только эти, но и другие материалы и публикации, а также иные, в том чис-ле виртуальные, источники информации.


Эффективность служб здравоохранения, т.е. отношение затрат к результатам в виде показателей здоровья населения, во всем мире неуклонно снижается, и в середине 70-х годов прошлого столетия продолжающийся рост расходов на здравоохранение в традиционном виде уже не приводил к параллельному улучшению здоровья. Это означало, что период экстенсивного развития здравоохранения завершился, и страны оказались перед выбором: продолжать наращивать до бесконечности расходы на медицинскую помощь, либо искать новые подходы и идеи для дальнейшего развития здравоохранения. Кстати, расходы на здравоохранение и раньше, и теперь во всех развитых странах не случайно существенно превышают затраты на все остальные сферы деятельности (образование, оборону и др.), а врачебная профессия является одной из самых престижных. Оказалось, что сложившиеся на протяжении многих лет различные модели здравоохранения устаревают и требуют частичной или даже полной реконструкции. Возникла принципиально новая целевая установка — как сделать здравоохранение более дешевым, но в тоже время более доступным при повышении качества медицинской помощи. На первый взгляд эта задача кажется противоречивой, однако оказалось, что практически в любой системе здравоохранения (государственной, национальной, страховой, частной, смешанной) имеется множество внутренних резервов и возможностей для решения этой задачи, но до сих пор еще ни одна страна их полностью не использовала. Именно тогда возникла концепция факторов риска, выросшая затем в широкую профилактику, в здоровый образ жизни, в программу ВОЗ «Здоровье для всех», начались серьезные работы по улучшению качества медицинской помощи на основе международных стандартов и доказательной медицины, возникшей из недр клинической эпидемиологии, произошло смещение акцентов с индивидуализированной специализированной медицины на массовую первичную медико-санитарную помощь, развернулись работы по рационализации здравоохранения, повышению эффективности использования всех видов его ресурсов. В последние годы на Западе, в связи с меняющимися потребностями населения и его старением, активно развивается интегрированный медицинский уход. В ряде стран с централизованной национальной системой здравоохранения, как, например, в Англии, развиваются государственные центры стационарного ухода. В этой стране в рамках правительственной программы открыто более 40 таких центров, в которых уход осуществляется не врачами, а средними медицинскими работниками; они используют те же методы лечения, что и врачи, а весь процесс полностью компьютеризирован. В результате — повышение доступности первичного медицинского ухода, организация качественного лечения в удобное время, снижение количества обращений за дорогостоящей больничной помощью. В децентрализованных системах здравоохранения, как, например, в Голландии, существуют специальные организации для оказания такой помощи, имеются отличия в интегрированном медицинском уходе в Австрии, Испании и других странах. Всемирная организация здравоохранения полностью поддержала создание моделей интегрированного ухода. На протяжении нескольких последних лет опыт, накопленный в ряде стран, освещается в Международном журнале интегрированной медицинской помощи. К сожалению, отмеченные выше тенденции лишь в малой степени отразились на здравоохранении нашей страны, поскольку процесс укрепления «тыловой» (третичной) медицины интенсивно продолжается до сих пор, что практически никак не влияет на продолжающееся ухудшение здоровья населения. Кроме того, в последнее время ВОЗ уделяет очень большое внимание проблеме здоровья бедных людей в Европе и оказания им необходимой медицинской помощи, внимательно отслеживает экономические процессы, происходящие в здравоохранении Европы, предостерегая от поспешного развития частного сектора и приватизации.
Нет, новаторских идей и предложений в нашей стране было много, но в силу ряда инерционных и личностных причин они не нашли своего применения; вот почему сейчас нам нужно использовать не только собственный опыт, но и дифференцированно опыт других стран (в основном европейских} с точки зрения возможности его применения в наших условиях. Особенно это относится к экономическим и правовым отношени-ям в здравоохранении. Система финансового обеспечения здравоохранения является предме-том специальной науки, которая называется эконо-микой здравоохранения. Рассматривая все систе-мы здравоохранения, можно выделить четыре ос-новные формы их организации: преимущественно частную, страховую, государственную и нацио-нальную. Есть также и смешанные варианты. В чистом виде частное здравоохранение сейчас не существует, да к тому же во многих развитых стра-нах стараются не допустить или существенно огра-ничивают непосредственную оплату медицинской помощи пациентами. Понятно, что подавляющая часть населения даже во вполне благополучных странах не в состоянии нести такие затраты. По-этому в середине 19 века и родилась идея общест-венной солидарности при получении медицинской помощи, когда каждый, по примеру других видов страхования (имущества, транспорта и т.д.) вносит небольшие суммы, предназначенные для оплаты медицинской помощи тому, кому это необходимо и показано, т. е. при наступлении так называемого страхового случая. В результате сложилось две системы медицинского страхования — обязатель-ное (по оплате взноса) для всех с модификациями (платит работник или работодатель, или же они платят совместно в определенных пропорциях), когда страховой полис является гарантом получе-ния любой помощи, кроме особых случаев, и доб-ровольное или частное, когда сам человек непо-средственно страхует себя на случай получения той или иной медицинской помощи. Первая систе-ма основана на четко выраженной общественной солидарности, а вторая является сугубо индивиду-альной и, хотя страхует индивидуальные риски, она также содержит элементы солидарности, ибо за-страхованный, заплатив небольшие взносы, в слу-чае необходимости получает помощь в соответст-вии со своей страховкой в полном объеме за счет средств, внесенных другими застрахованными. Существенными отличиями системы страхования от других систем являются целенаправленность страхового взноса, который может быть использо-ван только в чисто медицинских целях, а также ог-раниченность роли правительства, которое при обязательном медицинском страховании опреде-ляет перечень основных видов помощи, оказывае-мых в рамках системы, определяет группы застра-хованных и величину страхового взноса, устанав-ливает правила взаимодействия всех участвующих сторон, разрешает конфликтные ситуации, готовит правовые основы функционирования такой систе-мы, контролирует финансовые потоки и т.д., а к добровольному страхованию касательства не име-ет. Государственная модель была предложена Н.А.Семашко, а национальная — значительно позднее лордом Бевериджем. Характерным для этих систем здравоохранения явилось финансиро-вание за счет общего налогообложения с после-дующим государственным распределением соб-ранных средств. Национальная система здраво-охранения предполагает равные права в получении медицинской помощи всех граждан, а также кон-троль за функционированием системы со стороны парламента, прозрачность финансовых потоков, подотчетность здравоохранения развитой общест-венности и т.п., что составляет основы парламен-таризма, законности, демократии и гражданского общества в стране. При этом должно иметь место высокое чувство ответственности за здоровье, по-нимание его значимости для перспектив развития страны, поскольку для налоговой системы харак-терна безадресность, и исполнительная власть вполне может расходовать бюджетные средства в соответствии с предложенным ею же их распреде-лением по законодательно утвержденным статьям. Нужно отметить, что налоги различаются по источ-никам (прямые или косвенные), уровню (общегосу-дарственные, местные) и типу (общие и адресные). К прямым налогам относятся подоходные налоги, налоги на прибыль, налоги на доход с недвижимого имущества и они, как правило, взимаются по про-грессивному принципу (чем выше доход, тем выше ставка налога), что приводит к перераспределению доходов между богатыми и бедными, позволяет снизить бедность и незащищенность социально уязвимых групп населения, способствует становле-нию социальной однородности людей и граждан-ского общества в стране.
При условии официального учета всех прибылей и заработков взимание этих налогов не представляет особых административных затруднений. При суще-ствовании, как в нашей стране, неофициальной экономики необходимо административными мера-ми снизить степень уклонения от уплаты налогов. К косвенным налогам относятся налоги на товары и сделки, в т. ч. НДС, акцизные налоги, налог с обо-рота, экспортные и импортные пошлины. Косвен-ные налоги достаточно часто являются регрессив-ными, тогда товары и услуги становятся более дос-тупными для населения. В то же время ряд това-ров, наносимых вред здоровью (алкоголь, табак), равно как относящихся к предметам роскоши и не являющихся предметом первой необходимости, могут облагаться более высокой ставкой налога. Местное налогообложение имеет множество пре-имуществ в сравнении с общегосударственным в силу большей прозрачности, подотчетности, ад-ресности и учета местных особенностей. Напри-мер, в Швеции расходы на здравоохранение со-ставляют 70% в местных бюджетах. При финанси-ровании здравоохранения из общего налогообло-жения требуется проведение ежегодных перегово-ров, что содействует политизации и демократиза-ции этого процесса. Прямые налоги в Швеции и Дании отличаются невысокой степенью прогрес-сивности, что отражает важную роль пропорцио-нальных подоходных налогов на местном уровне. В странах с самыми прогрессивными системами об-щего налогообложения (США, Швейцария, Голлан-дия, Германия) финансирование здравоохранения из налогов используется в меньшей степени, что является как бы политическим компромиссом в конфликте экономических интересов разных по возможностям групп населения. С другой стороны, адресные (целевые и отложенные, прямые и кос-венные) налоги более устойчивы по отношению к политическим манипуляциям и фактически пред-ставляют собой налог на здравоохранение. В Вели-кобритании здравоохранение финансируется, в основном, путем прямого общегосударственного и выраженного прогрессивного налогообложения, во Франции и Италии за счет адресных подоходных налогов, в скандинавских странах за счет местных налогов, а в Испании и Португалии из общенацио-нальных доходов. В системах здравоохранения, основанных на налогах или на социальном страхо-вании, все люди, которые нуждаются в медицин-ской помощи, получают ее вовремя, а платежеспо-собность служит основой для определения личного вклада в финансирование здравоохранения, но не права на получение медицинской помощи. Выдви-гаемые в ряде стран аргументы, согласно которым финансирование из налоговых поступлений не удовлетворяет возросшие потребности здраво-охранения и потому средства должны поступать из других источников, как считают многие зарубежные специалисты, не имеют экономического смысла, поскольку смена источника финансирования не влияет на способность страны поддерживать нуж-ный уровень расходов. В принципе, система обяза-тельного медицинского страхования является да-леко не самой лучшей моделью с социальных и экономических позиций, хотя она является наибо-лее удачной формой взаимодействия государства с негосударственной системой здравоохранения. Нужно иметь в виду начальный период становле-ния медицинского страхования, когда в странах от-сутствовала сеть государственных медицинских учреждений, а государство с его ограниченным влиянием на социальную сферу было всерьез оза-бочено проблемами оказания медицинской помощи бедному населению. Государство не имело воз-можностей для оказания медицинской помощи на-прямую населению и было вынуждено взаимодей-ствовать с негосударственными медицинскими уч-реждениями. Поэтому роль государства состояла в выработке правил и осуществлении надзора за са-моразвивающейся системой ОМС. Впоследствии во многих странах государство стало располагать собственной достаточной сетью медицинских уч-реждений и необходимость в такой сложной систе-ме как ОМС отпала автоматически. Сейчас реали-зация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь посредством системы ОМС выглядит дос-таточно архаично. Совершенно очевидно, почему эта система у нас в стране возникла на этапе рас-пада государственности, но, непонятно, зачем она нужна сейчас при усилении роли и влияния госу-дарства. При наличии государственной сети лечеб-но-профилактических учреждений и при гарантиро-ванной Конституцией полностью бесплатной меди-цинской помощи реализация программ ОМС через коммерческие страховые компании может привести (и приводит) к росту теневого рынка дополнитель-ных медицинских услуг на базе государственных учреждений. Нет ничего более стабильного, чем государственное бюджетное финансирование здравоохранения. Вообще, в системах, финанси-руемых из налоговых поступлений, решение о вы-делении определенной доли государственных рас-ходов на здравоохранение носят ясный и одно-значно понимаемый характер. Вместе с тем, в ряде стран, имеющих национальную систему здраво-охранения, развивается добровольное медицин-ское страхование, покрывающее различные меди-цинские риски, т.е. увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить. Еще большая аналогичная опасность (имеется в виду безадрес-ность) заложена в государственной системе, когда роль государства является определяющей, здра-воохранение и финансирование полностью цен-трализовано, а правительство имеет право на-правлять собираемые средства на решение любых других проблем, обеспечивая некоторый постоян-ный прирост финансирования здравоохранения по остаточному принципу. При этом пациенты и меди-цинские работники в такой системе имеют мало прав, а общественность не может влиять на проис-ходящие процессы. В целом можно сказать, что в созданной в советское время государственной сис-теме здравоохранения в силу своей автократично-сти так и не могли быть реализованы принципы Н.А. Семашко в отношении участия населения и общественности в охране здоровья. В настоящее время Россия занимает самые высокие позиции среди всех стран Центральной и Восточной Европы по финансированию здравоохранения из налого-вых поступлений, что может служить хорошей ос-новой для дальнейшего развития системы при ус-ловии совершенствования налоговой политики в стране.
Существуют три модели финансирования здраво-охранения: из фондов общественного потребления, из частных фондов и из смешанных фондов, но в конечном итоге здравоохранение содержат либо прямо, либо опосредованно и косвенно сами граж-дане, но об этом у нас как-то все время умалчива-ется и преподносится в виде заботы государства. На самом деле задача государства состоит в пра-вильной и справедливой организации медицинской помощи, финансируемой населением, но, к сожа-лению, не всегда и не везде государство успешно справляется с этой задачей. В общественные фон-ды потребления средства поступают путем сбора обязательных налогов или обязательных взносов по линии социального страхования, причем оба способа, в основном, базируются на размерах до-ходов. При этом возможно сочетание налогов со взносами. Это так называемые смешанные систе-мы, и потому допущение, что системы социального медицинского страхования опираются только на страховые взносы, неправомерно. Так, в Австрии и Швейцарии значительная часть стационарного ле-чения финансируется непосредственно через нало-ги, а средства социального страхования покрывают относительно небольшую долю расходов на этот вид помощи. Во Франции незначительные прямые налоговые субсидии поступают только в те фонды, члены которых имеют низкие доходы при высокой потребности в медицинской помощи, например, в фермерские фонды. В Бельгии, Франции, Герма-нии, Японии, Австрии, Люксембурге и Голландии финансирование основано в значительной мере на системе социального страхования, и современные задачи этих стран состоят в унификации схем стра-хования, сдерживании расходов, регулировании конкуренции. Если взносы, как правило, носят ад-ресный характер и направлены только на страхо-вание здоровья, то налогообложение, как отмеча-лось, может включать в себя разные источники, в том числе и независимые от дохода налоги — ак-цизы, НДС, тарифы (но тоже в итоге оплаченные из средств населения) и другие, и на здравоохранение может выделяться часть из них в соответствии с утвержденным бюджетом. При этом финансирова-ние может осуществляться по общегосударствен-ной (федеральной) системе налогообложения, ре-гиональной (провинциальной) системе, а также че-рез систему налогов местного значения, правда, возможны и различные комбинации. В Канаде, на-пример, применяется сочетание федеральной и провинциальной систем налогов. Кстати, хотелось бы отметить, что здравоохранение там финансиру-ется большей частью из средств от собираемых повышенных налогов на алкоголь и табак. В этом отношении Канада является хорошим примером для других стран. Например, в австралийском шта-те Виктория средства от налогообложения произ-водства и продажи табачных изделий направлены на программы укрепления здоровья, а в Англии и Бельгии на здравоохранение направляется часть налогов от продажи сигарет. В некоторых странах имеется тенденция «перебросить» медицинскую помощь на финансирование из налогов более низ-кого уровня. Помимо адресности взносы на соци-альное медицинское страхование носят обязатель-ный характер. В постсоветский период, когда резко уменьшилась государственная ответственность за здоровье и здравоохранение, а также значительно сократился бюджет здравоохранения, система ме-дицинского страхования в нашей стране выглядела достаточно привлекательно вследствие относи-тельной независимости страховщиков от государ-ства (именно здесь заложены преимущества и не-достатки системы ОМС) и большей стабильности хотя бы в частичном финансировании здравоохра-нения. Этот опыт был учтен в Польше и Эстонии, где страховые фонды, выполняющие вместо стра-ховых компаний функции страховщиков, не стали независимыми, пока не получили достаточного развития. Однако опора только на систему ОМС, взносы в которую платит работодатель, всегда ве-дет к повышению расходов на зарплату, что может снизить конкурентоспособность экономики. В неко-торых системах социального медицинского страхо-вания важную роль играют налоговые поступления для оказания помощи неработающему населению и создание одноканальной системы финансирова-ния, предполагающей в странах с преимуществен-но социальным страхованием здоровья аккумули-рование всех средств в специальных фондах. Вто-рая модель, т.е. система частного добровольного медицинского страхования (ДМС), практически не предполагает финансирование из общественных фондов потребления. При этом средства поступают из частных страховых фондов здравоохранения, из частных источников, из прямых выплат производи-телю медицинских услуг или в их разных комбина-циях. В чистом виде такая модель сейчас уже прак-тически не встречается и весьма часто она сочета-ет в себе некоторые элементы общественного фи-нансирования — третья модель. Частное добро-вольное страхование в большинстве стран евро-пейского союза не играет значительной роли в фи-нансировании здравоохранения, поскольку для этих стран характерен высокий уровень государст-венных расходов. Число застрахованных по этому виду страхования колеблется от 85% при совмест-ных платежах во Франции и 75% активного населе-ния в Люксембурге до 0,5% в Швеции. ДМС может быть замещающим, т.е. оказывать помощь вместо узаконенной системы, дополняющим, т.е. предос-тавляющим полностью или частично услуги, ис-ключенные полностью или частично из государст-венной схемы, и добавочным, т.е. расширяющим выбор и предоставляющим более высокий уровень удобств или ускоренный доступ к медицинской по-мощи, например, при плановых операциях. Частное медицинское страхование может частично субси-дироваться государством с использованием нало-говых скидок, т.е. вычета из общей суммы обяза-тельных для застрахованного налогов, или даже полным освобождением от налогов (Австрия, Пор-тугалия, Ирландия). Как правило, субсидирование частного медицинского страхования из налоговых поступлений осуществляется для того, чтобы бед-ные или незастрахованные лица могли приобрести частную страховку. В некоторых странах (Герма-ния, Голландия) ограничена практика освобожде-ния частных страховщиков от налогов, поскольку от налогов освобождено все социальное обеспечение, и в этих странах, кстати, относительно богатые лю-ди должны или могут приобретать частное страхо-вание вместо социального, а в Дании, Испании, Франции, Финляндии и Швеции частные страхов-щики не имеют никаких льгот и не освобождены от налогов. Частное медицинское страхование может быть обязательным, как, например, в Швейцарии, или добровольным — для приобретения медика-ментов, как в канадской провинции Квебек, но оно решает проблемы только двух групп населения — богатых и здоровых, с одной стороны, и тех, кто получает доходы от здравоохранения, с другой. В США в 1998 г. расходы правительства на ДМС со-ставили по данным J.Shells, P.Hogan (1999) 111,2 млрд долларов и от него наибольший выигрыш по-лучили семьи с доходом в 100 тыс. долларов и бо-лее, т.е. всего чуть больше 10% населения. Этот вид страхования преобладает в Швейцарии, но в России он может быть обязательным, конечно же, не для всего населения, а для наиболее состоя-тельной его части. Это важно, поскольку прави-тельство вправе потребовать от некоторых групп граждан покупать услуги частного страхования на условиях, диктуемых государством. Такое принуж-дение у нас может быть либо непосредственным (на основании закона), либо опосредованным — путем исключения состоятельных людей (20% на-селения) из системы оказания им помощи за счет налогов или социального страхования при оплате ими всех обязательных взносов. Такая мера может носить как временный, так и постоянный характер, являет собой разновидность скрытого налогового финансирования, реализует принцип оплаты бога-того за бедного и может послужить достаточно ве-сомым источником для финансирования здраво-охранения. Сочетания общественного и частного в финансировании здравоохранения настолько раз-нообразны (и это представлено в различных доку-ментах ВОЗ), что мы приведем только несколько из них, наиболее часто встречающихся: сочетание общественных фондов с частными системами страхования (например, в Голландии); сочетание частного страхования с финансированием из об-щественных фондов специфических групп населе-ния (например, в США финансирование помощи бедным и пожилым. Правительство США 5 декабря 2003 г. на ближайшие 10 лет решило дополнитель-но выделить на охрану здоровья пожилых 400 млрд долларов для помощи тем, кто не хочет лечиться бесплатно в стационаре и предпочитает лечение на дому); сочетание общественной и частной сис-темы страхования (например, в Канаде, где лече-ние оплачено из налогов, а лекарства амбулатор-ным больным и стоматологическая помощь опла-чивается через частное страхование). В Японии медицинская помощь оплачивается преимущест-венно за счет программ страхования здоровья при участии частного сектора и государства, а личные траты населения составляют менее 12% всех рас-ходов на здравоохранение. Основное положение японской системы здравоохранения состоит в том, что должна осуществляться взаимная финансовая поддержка людей с разными экономическими воз-можностями при регулирующей роли правительст-ва, в том числе в сфере ценообразования. Каждый гражданин застрахован по одной из трех сущест-вующих схем без права выбора, причем каждая схема имеет почти совпадающий набор медицин-ских услуг, с возможностями получить необходи-мую помощь в любом учреждении от сельской ам-булатории до университетской клиники по одной и той же цене. Медицинским учреждениям и стра-ховщикам законодательно запрещено вести пере-говоры по установлению индивидуальных цен. Первая схема включает в себя страхование работ-ников и членов их семей, когда страховой взнос делится пополам между работодателем и работни-ком, но величина этого взноса определяется по прогрессивной шкале в зависимости от доходов работника. Интересно, что большие предприятия страхуют частные компании, а малые с числом ра-ботающих до 300 человек — страховые общества, управляемые государством. Вторую схему нацио-нального страхования используют лица, занятые индивидуальной деятельностью, члены их семей, а также большинство пенсионеров. Третья схема представляет собой фонд, из которого оплачивает-ся помощь всем лицам старше 70 лет, независимо от того, где они застрахованы. Отдельные группы населения (бедные, престарелые, больные от-дельными заболеваниями, например, туберкуле-зом, и другие) пользуются правом на бесплатную или льготную медицинскую помощь. Большинство больниц в стране являются полностью самостоя-тельными и находятся в собственности врачей. Ча-стные прибыльные больницы по закону запрещены. Имеются специальные больницы, оказывающие специализированную помощь, общие больницы и больницы реабилитационные. Все больницы имеют амбулаторные отделения, а треть амбулаторных учреждений имеют собственные стационары и кой-ки, где больных ведут частнопрактикующие врачи при невозможности направить пациента в стацио-нар. Ответственность за профилактику и укрепле-ние здоровья и, соответственно, расходы на эти цели делят между собой в равных долях государ-ство, префектура и муниципалитет. Врачи, веду-щие амбулаторный прием, зарабатывают в 2 раза больше, чем врачи больниц, которые получают зарплату в зависимости от стажа и независимо от специальности. Доход врача стационара может увеличиться, если он будет принимать пациентов как частнопрактикующий в амбулаторных условиях, оказывая первичную медицинскую помощь. Оплата частнопрактикующих врачей ведется по услугам, причем каждая услуга имеет определенное число баллов, а каждый балл имеет свою стоимость. Число баллов зависит от сложности, трудоемкости, ресурсоемкости и качества услуги, которая имеет одинаковую цену по всей стране, независимо от того, кто ее оказывает. В Австралии система ОМС финансируется из общих налогов, однако почти 40% жителей имеют дополнительное доброволь-ное страхование, что позволяет им выбрать врача, иметь более комфортные условия в случае госпи-тализации и получить необходимую помощь в ча-стных больницах. Для амбулаторной помощи уста-новлены общенациональные тарифы, причем вра-чи выставляют счета непосредственно в нацио-нальную систему страхования, а пациенты ничего не платят. Стационарная помощь оказывается об-щественными, частными и благотворительными больницами, причем в общественных больницах 40% расходов обеспечивается государством, 50% штатами и территориями и 10% добровольным (ча-стным) страхованием. В Швеции основная ответст-венность за выполнение закона, гарантирующего каждому жителю равную доступность медицинской помощи, лежит не на правительстве, а на админи-страциях 24 графств страны. Центральное прави-тельство занимается политикой здравоохранения, частично субсидирует здравоохранение за счет бюджета и устанавливает общие правила оказания медицинской помощи. В отличие от Германии в Швеции не придается большого значения страхо-вым взносам работодателей, и главным источни-ком страхования служат средства государства. Ча-стный сектор здравоохранения и частное страхова-ние практически не развиты, хотя врачи больниц имеют право вести частную практику на базе госу-дарственных учреждений, принимая пациентов в нерабочие часы и дни. Менее 10% всех врачей ра-ботают постоянно как частнопрактикующие, однако свыше 50% стоматологов ведут частный прием. Но подавляющая часть оплаты в частном секторе осуществляется из общественных средств, доля личных средств пациентов весьма незначительна. Первичная медицинская помощь оказывается в специальных центрах здоровья (скандинавская мо-дель), где работают врачи общей практики и мед-сестры. В этих центрах 90% населения получают необходимую помощь, в том числе дети и матери, и на них расходуется всего 17% средств здравоохра-нения. Эти центры, небольшие местные больницы (иногда существующие при центрах), а также по-мощь на дому престарелым и инвалидам находят-ся в ведении муниципалитетов, т.е. администра-тивных районов с числом жителей от 5 до 50 тыс. чел. Пациенты сами оплачивают 20% стоимости выписанных им лекарств. В связи с тем, что систе-ма ухода на дому развита пока недостаточно, по-жилые пациенты часто остаются на долгое время в больнице по социальным показаниям, и стоимость их пребывания там полностью оплачивается за счет муниципалитетов. Графствам принадлежат дома сестринского ухода, больницы графств, кото-рые оказывают большинство видов медицинской помощи 70-300 тыс. населения, в том числе при длительном лечении. Всего на помощь пожилым и инвалидам расходуется 23% средств здравоохра-нения. За счет средств графств оказывается также бесплатная стоматологическая помощь детям и подросткам до 19 лет. Региональные больницы об-служивают более 1 млн человек и оказывают пре-имущественно высокоспециализированную меди-цинскую помощь третичного уровня. На стационар-ную помощь уходит менее половины расходов на здравоохранение. Обследование и лечение назна-чаются и проводятся при активном участии пациен-та, который по возможности должен быть инфор-мирован о своем состоянии, об имеющихся вари-антах лечения, последствиях, побочных действиях лекарств и т.п. Такая открытость способствует до-верительности отношений врача и пациента, уменьшает недоверие и подозрительность послед-них. В каждом графстве и даже в отдельных рай-онах созданы специальные советы, которые оказы-вают необходимую помощь медицинским учрежде-ниям и, в определенной мере, осуществляют об-щественный контроль за их работой.
В некоторых странах с бисмарковской системой здравоохранения сейчас высказываются мысли о возможной приватизации и политики могут попы-таться выпустить медицину в свободное плавание на рынок конкуренции. Но на прошедшем в 2003 г. в Берлине Европейском Форуме медицинских ас-социаций и ВОЗ такой подход не получил поддерж-ку, поскольку возможности рынка в здравоохране-нии ограничены, приватизация не может быть це-лью, а лишь одним из известных и не самых луч-ших средств возможного реформирования здраво-охранения. Поэтому, например, в Израиле намеча-ется переход от больничных касс с оплатой по ус-лугам в сторону оказания медицинской помощи и ее оплаты (но не отдельных услуг), а Польша ока-залась перед выбором: повышать ли страховые взносы, устанавливать ли негосударственные стра-ховые фонды, допускать ли соплатежи населения, определять ли базовую корзину медицинской по-мощи, развивать ли приватизацию и дополнитель-ное медицинское страхование. Имеющийся в мире опыт показывает, что принцип глобального (годово-го) бюджета, развиваемый в последние годы, без эффективных механизмов, удерживающих расходы в заданных пределах, при слабом вмешательстве государства в этот процесс и при возникновении частного здравоохранения, не является эффектив-ным и целесообразным. В Канаде он начал исполь-зоваться после децентрализации финансирования здравоохранения, во Франции и в Германии вместо оплаты за койко-дни, в Бельгии для ограничения расходов на стационарную помощь. Но этот прин-цип используется не только для финансирования больниц, но и для оплаты амбулаторной помощи. Например, в Германии врачи амбулаторного звена получают оплату за услугу, стоимость которой оп-ределяется путем деления согласованного объема глобального бюджета на число оказанных всеми врачами услуг. В определенной мере разновидно-стью глобального бюджета можно считать и поду-шевое финансирование. Суть перспективного гло-бального бюджета состоит в том, что общие расхо-ды фиксированы и заранее известны больнице и плательщику (например, страховщику), стимулируя больницу более эффективно использовать этот бюджет, что в разных странах при прочих равных условиях привело к достаточно весомому сокраще-нию расходов на здравоохранение. С другой сто-роны фиксированный глобальный бюджет способ-ствует удлинению сроков пребывания в стациона-ре, ведет к предпочтению в госпитализации более легких контингентов, не позволяет в должной мере связать финансирование с объемом и качеством стационарной помощи. Но у нас в стране он, воз-можно, был бы действенным (в сочетании с други-ми), поскольку государство пока еще сохранило свои позиции в отношении здравоохранения, а ча-стная система не очень развита. Используемый в нашей стране принцип финансирования больниц за пролеченного больного также ведет к поиску легких пациентов, увеличению числа больных и, соответ-ственно, к наращиванию коек и т.д. Видимо, для более эффективной и качественной работы боль-ниц возможны какие-то комбинированные варианты их финансирования. Кстати, в Канаде, Голландии и Швеции больницам предоставлена возможность маневрирования выделенными средствами, по-скольку строгий постатейный бюджет делает невы-годным сокращать сроки госпитализации, увеличи-вать число пролеченных больных, применять более экономичные методы лечения. В Португалии фи-нансирование больниц производится в зависимо-сти от прошлогоднего числа больных, в Австрии и Австралии осуществляется переход от финансиро-вания по числу койко-дней к числу пролеченных больных в зависимости от заболеваний, в Норвегии и Голландии в оплате учитываются производи-тельность клиник, а также состав больных, т.е. кли-нико-статистическая группировка больных (по типу американской системы DRG-Diagnostic Related Groups), а в Новой Зеландии больницы финанси-руются только с учетом их производительности. Существует три системы оплаты труда врачей: в виде фиксированной зарплаты, по фактически вы-полненному объему работы, в том числе по прин-ципу «гонорар за услугу», и из расчета числа об-служиваемого населения, но возможны и их неко-торые сочетания и доплаты за качество и за другие результаты. Гонорарный принцип приводит к за-вышению или излишнему объему медицинской по-мощи (назначение повторных визитов, анализов и процедур без потребности в них и т.д.), что сущест-венно увеличивает затраты на здравоохранение. При этом возможен так называемый «спровоциро-ванный врачами спрос», который подтверждается опытом многих стран. Есть страны, где свыше 60% всех посещений индуцированы самими врачами, в США в середине 70-х годов прошлого века по дан-ным Корнельского университета 21% операций бы-ли произведены без убедительных показаний, а в штате Колорадо снижение оплаты за услугу авто-матически привело к росту числа оказываемых ус-луг. В тоже время в Германии, Канаде и Франции этот метод используется, но при достаточно весо-мом регулировании правительством, а попытка его заменить во Франции, Германии и Новой Зеландии вызвала резкое противодействие со стороны вра-чей, которым выгодно получать оплату в расчете за одну услугу.
Фиксированная зарплата гарантирует врачам оп-ределенный доход, содействует работе в команде, регламентирует рабочее время и позволяет кон-тролировать расходы. В то же время, она не зави-сит от результатов личной деятельности, не явля-ется стимулом для повышения знаний и квалифи-кации, может привести к медлительности в работе и невнимательному отношению к пациентам, не стимулирует врачей к повышению качества и объ-ема работы. Именно за это и нужно доплачивать врачам в сочетании с фиксированной ставкой, что фактически означает переход на контрактную сис-тему. Оплата по количеству обслуживаемого насе-ления предполагает возможность соблюсти преем-ственность лечения, поскольку врач оказывает по-мощь своим пациентам практически круглосуточно, например, в Англии врачи общей практики в сред-нем в неделю работают 78 часов. С другой сторо-ны, этот принцип приводит к недостаточной заин-тересованности врача в результатах своей работы, к ненужным (или перестраховочным) направлениям к другим специалистам и к выписке ненужных ре-цептов, в т.ч. по сговору с фармацевтами. В то же время, оплата амбулаторной помощи в расчете на одного прикрепленного жителя способствует праву выбора пациентом врача, стимулирует врача к уча-стию в конкурсе при вакансиях и к отъезду в отда-ленные районы, где легче набрать число прикреп-ленных жителей, обеспечивающих оплату труда врача. Поэтому одну какую-либо систему приме-нять не следует и целесообразно найти между ни-ми необходимый баланс. Например, в Англии до введения принципиально неверной системы полно-го фондодержания, которое частично представляло собой попытку переложить ответственность за ме-дицинскую помощь на самих врачей, врачи общей практики работали по контракту, где в обязатель-ной части были зафиксированы численность и, что более важно, структура прикрепленного населения (каждая возрастно-половая группа имела свой ко-эффициент потребления, причем наибольшие ко-эффициенты справедливо имели дети и престаре-лые: 0-1 года — 3,7; 1-4 лет — 2,7; 5-18 лет — 2,2; 19-44 лет— 1,0; 45-49 лет — 2,2; 60 лет и старше — 3,2), объемы гарантированных видов медицинской помощи, а в дополнительной части — дополни-тельные услуги (прием на дому, визиты на дом, участие в национальных программах, оказание ма-лой хирургической помощи, обучение за каждого студента или стажера и др.), а также гарантирован-ный уровень качества медицинской помощи. Эту целесообразную комбинацию вполне можно ис-пользовать и в наших условиях для оплаты труда врачей общей практики. Сейчас в Германии и Анг-лии установлен лимит на выписку лекарства, а так-же на федеральном и региональном уровнях пото-лок оплаты врачей по фактическому объему рабо-ты, причем этот потолок правительства желают все время снизить. Данный вопрос подробно обсуж-дался в 2003 г. на Всегерманском съезде врачей в Кельне, где врачи высказали свое категорическое несогласие с такой политикой, и власти вынуждены были согласиться с мнением Врачебной палаты, как с очень влиятельным и хорошо организованным сообществом. Вообще нужно отметить, что в евро-пейских странах профессиональные медицинские ассоциации и врачебные палаты оказывают боль-шое влияние на политику и развитие систем здра-воохранения. В Голландии правительство снижает оплату врачей в случае превышения запланиро-ванного уровня финансирования в общенацио-нальном масштабе. В Канаде, когда бюджетные средства исчерпываются, гонорары врачей умень-шаются, причем это делает сама ассоциация вра-чей, так же, как и в Германии. В Швеции увеличены гонорары за прием на уровне первичного звена здравоохранения, а в Норвегии сочетается оплата по количеству обслуживаемого населения с факти-чески выполненной работой и с фиксированной оплатой за каждое посещение. В больницах оплата труда врачей может быть повременная, фиксиро-ванная, сдельная или по факту выполненной рабо-ты. Как правило, в условиях недостаточного фи-нансирования больниц сдельная оплата вызывает трения между врачами и администраторами, а по-временная — между коллегами, поэтому нужно ис-кать оптимальные комбинированные варианты, в том числе с учетом полученных результатов. Кста-ти сказать, в большинстве стран строительство но-вых, даже частных больниц невозможно без раз-решения Министерства здравоохранения, а в неко-торых странах к аккредитации не допускаются больницы с небольшим числом коек (до 150). Та-ким образом в мире исторически сложились упомя-нутые системы здравоохранения, правда не в чис-том виде, а со множеством нюансов, каждая со своими особенностями не только в плане финанси-рования здравоохранения, но и структуры системы, приоритетов, подходов к развитию медицинской науки и информатики, глубины понимания необхо-димости общественной солидарности и т. д. Даже взгляды на то, насколько система здравоохранения должна быть демократичной, не везде одинаковы. А демократия в здравоохранении, не вдаваясь в подробности, строится на следующих четырех на-чалах:
— стремлении политиков готовить политические решения в области здравоохранения вместе со всем обществом, и не от случая к случаю, а на планомерной систематической основе, а также го-товности нести за них ответственность;
— возможности у населения в целом, у каждого пациента и производителя медицинских услуг вы-разить свою озабоченность или недовольство, а также влиять на политику здравоохранения по-средством движения пациентов, соблюдения их прав и т. д.
— возможности влияния на принимаемые полити-ческие решения со стороны профессиональных медицинских ассоциаций, научно-исследовательских и других организаций;
— независимости прессы и других средств массо-вой информации в освещении принимаемых поли-тических решений в области здравоохранения и их последствий.

 

 

 

Перепечатка материалов без активной ссылки на http://prosmibank.ru/ запрещена.